Root Cause Analysis of Incident

Tujuan utama dari analisa kecelakaan adalah untuk mengetahui penyebab utama kejadian kecealakaan dalam upaya mencegah terjadinya kembali kecelakaan tersebut. Setiap analisa akar penyebab (root cause) dan proses pelaporan dari suatu kejadian kecelakaan secara umum di bagi dalam lima tahapan sebagai berikut:

Tahap I. Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah tahapan yang sangat penting untuk memulai analisis akar penyebab kejadian kecelakaan. Pengumpulan data harus segera dilakukan setelah terjadinya kecelakaan untuk memastikan tidak ada data yang hilang segera setelah terjadinya identifikasi untuk memastikan bahwa data tidak hilang. Tanpa mengorbankan keselamatan atau pemulihan,data harus dikumpulkan bahkan selama terjadinya kecelakaan atau incident. Informasi yang harus dikumpulkan terdiri dari kondisi sebelum,selama,dan setelah terjadinya;personil yang terlibat (termasuk tindakan yang diambil);faktor lingkungan,dan informasi lain yang memiliki relevansi dengan kejadian kecelakaan tersebut.

Tahap II. Penilaian

Setiap metode analisa root cause yang digunakan pasti melalui tahapan berikut: 

1. Mengidentifikasi masalah
2. Menentukan pentingnya masalah
3. Mengidentifikasi penyebab (kondisi atau tindakan) sesegera mungkin baik sebelum dan sekitar kejadian.
4.  Mengidentifikasi alasan mengapa penyebab pada langkah sebelumnya ada,dan menganalisa akar pemyebabnya (alasan yang mendasar dan jika diperbaiki akan mencegah terulangnya kejadian yang sama atau serupa diseluruh fasilitas perusahaan).  

Tahap III. Tindakan korektif

Melaksanakan tindakan-tindakan korektif berdasarkan rekomendasi tahapan sebelumnya secara efektif untuk mengurangi penyebab dari setiap kemungkinan terulangnya kejadian kecelakaan dan meningkatkan kehandalan sistem keselamatan dan keamanan. Penting untuk diketahui dalam merencanakan tindakan korektif harus berdasarkan hasil analisis root cause yang telah dilakukan pada tahapan sebelumnya. Tindakan korektif hendaklah mempertimbangkan tiga faktor utama penyebab kecelakaan yaitu:Working Condition,Sistem Management dan Human Factor.

Penyebab dasar kecelakaan dapat dikelompokan pada tiga kelompok yang saling berhubungan,yaitu (Heinrich,1980):

1. Kebijakan dan keputusan manajemen.
2. Faktor personal (pekerja)
3. Faktor lingkungan.

Kelompok pertama adalah kebijakan dan keputusan manajemen,misalnya adalah target produksi dan keselamatan;  prosedur kerja;pencatatan;penugasan tanggung jawab dan otoritas,dan kepercayaaan;pemilihan karyawan,pelatihan,penempatan,pengawasan dan pengarahan;  prosedur komunikasi;  prosedur inspeksi;  peralatan,suplai,dan disain fasilitas,pembelian dan perawatan;prosedur pekerjaan standar dan darurat;dan kebersihan dan kerapian.

Kelompok kedua adalah faktor personal atau pekerja,misalnya adalah motivasi;keadaan fisik dan mental;waktu reaksi;kepedulian pribadi.

Kelompok ketiga adalah faktor lingkungan,misalnya adalah temperatur;tekanan;kelembaban;debu;gas;uap;aliran udara;kebisingan;pencahayaan;kondisi alami lingkungan (permukaan yang licin,hambatan,penopang yang tidak baik,benda berbahaya).

Tahap IV. Menginformasikan

Tahapan ini sangat penting untuk membantu pelaksanaan tindakan korektif guna mencegah terulangnya kecelakaan. Hasil analisis penyebab kecelakaan harus dikomunikasikan dan diinformasikan kepada semua stakeholder seperti pekerja,supervisor dan line manajemen. Sangat disarankan untuk menjelaskan kepada pekerja yang berhubungan dengan proses terjadinya kecelakan dan proses serupa secara detil baik melalui daily meeting,news letter,papan informasi dll. Informasi harus meliputi penyebab dan proses terjadinya kecelakaan serta tindakan korektif yang akan dilakukan dan penekanan terhadap keterlibatan mereka dalam mencegah terjadinya kecelakaan serupa dimasa mendatang.

Tahap V. Tindak lanjut

Tindak lanjut termasuk menentukan apakah tindakan perbaikan telah efektif dalam
memecahkan masalah. Kajian efektivitas sangat penting untuk memastikan bahwa tindakan perbaikan yang telah ditetapkan dapat mencegah kejadian tersebut terulang kembali..

Keterlibatan manajemen dan alokasi sumber daya yang memadai sangat penting untuk mensukses pelaksanaan tahapan analisa root cause tersebut diatas.